(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 27.02.2024 N 33-01-03-220)
В ГКУ "Центр социальных выплат и
компенсаций Пермского края"
от ______________________________
(И.О. Фамилия)
Дата рождения ___________________
Паспорт: серия _____ N __________
выдан ___________________________
_________________________________
(когда, кем)
Адрес регистрации _______________
_________________________________
Адрес проживания ________________
_________________________________
Телефон: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в связи с возникновением
поствакцинального осложнения в соответствии с Постановлением Правительства
от 27 декабря 2000 г. N 1013 "О порядке выплаты ежемесячных денежных
компенсаций и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.