В учреждение социальной защиты населения
________________________________________
от ____________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающей(го) по адресу:
________________________________________
Паспорт серия _________ N ______________
Выдан __________________________________
Дата выдачи ____________________________
телефон ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от "__" ___________ 20__ г.
о назначении единовременной социальной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Прошу назначить мне единовременную социальную выплату в связи с
рождением (усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) | Число, месяц и год рождения ребенка (детей) |
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | заявитель | |||
2. | ||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).
Прошу перечислить единовременную социальную выплату в связи с рождением
(усыновлением) третьего и последующих детей или детей-близнецов на лицевой
счет ________________________________________________, открытый в кредитной
организации ___________________, или в отделение почтовой связи ___________
_____________ (нужное подчеркнуть).
Дата ______________ Подпись ___________________
Заявление и документы принял
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)