Анкета о семейном и материально-бытовом положении
Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети) | |||||
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть)) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
Государственные пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. (указать их вид)) | ||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N _____ от
__________________________________________________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: ___________ кв. м; форма собственности: ___________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный (подчеркнуть)).
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. (подчеркнуть)) _______________________________________
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -
инвалид):
Заявитель _____________________________
Супруг (супруга) ______________________
Дети __________________________________