Руководителю управления
социальной защиты населения
Липецкой области
___________________________________
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(адрес места жительства)
Паспорт серия _______N ____________
Выдан _____________________________
Дата выдачи _______________________
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
от _____________ 20__ г.
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О
социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.
ПАСПОРТ | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата регистрации на территории области |
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи) | Число, месяц, год рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации) |
1. | заявитель | |||
2. | ||||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих
персональных данных, находящихся в личном деле о предоставлении путевки на
санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи.
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением
с любой даты _________ (дата) __________ (подпись) _______________ (Ф.И.О.)
Заявление с приложением документов принято "__" __________ 20__ г.
специалистом ______________________________________________________(Ф.И.О.)
К заявлению прилагаются документы:
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ___________________
Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________