В отдел социальной защиты населения
____________________________ государственного
учреждения Тульской области "Управление
социальной защиты населения Тульской области"
от __________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)
_____________________________________________
_____________________________________________
(место жительства гражданина)
Паспорт: ____________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_____________________________________________
Дата рождения: ______________________________
(число, месяц, год)
Номер контактного телефона: _________________
С паспортом сверено: ________________________
(подпись специалиста)
Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты на ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Прошу предоставить мне ежемесячную выплату на ребенка до достижения им
возраста 3 лет как гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, на ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с последующим перечислением на почтовое отделение N _______________ или в
кредитную организацию _____________________________________________________
(N кредит. орг-ции, л/счета)
__________________________________________________________________________.
Я предупрежден о необходимости в месячный срок известить отдел
социальной защиты населения ________________ государственного учреждения
Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области"
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление
ежемесячной выплаты.
Дата подачи заявления ___________ Подпись заявителя __________________
Заявление N ________________ и документы гр. ______________________________
принял ____________________________________________________________________
(дата, подпись специалиста)