Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт _______________, выдан ___________________, _______________________

        (серия и номер)             (дата)            (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│       (заполняется, если согласие дается представителем субъекта        │ 

│                          персональных данных)                           │ 

│               Представитель субъекта персональных данных:               │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│           (адрес представителя субъекта персональных данных)            │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│

│                         и выдавшем его органе)                          │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │ 

│   представителя субъекта персональных данных, при получении согласия    │ 

│             от представителя субъекта персональных данных)              │