Сведения о регистрации по состоянию на _________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Паспорт: серия (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: номер (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) _________________________________________
Зарегистрирован _________ по адресу: ______________________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Свидетельство о рождении: серия (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________________
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
Руководитель ____________ __________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Место печати