ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ В ГАУЗ СО "СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР" (МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ ПАЦИЕНТА)
ЛПУ __________________________
НАПРАВЛЕНИЕ в ГАУЗ СО "СООД" (маршрутный лист пациента)
Ф.И.О. ___________________________ дата рождения └══┴══… └══┴══… └══┴══… г.
Адрес больного: ____________________ │ ____________________________________
(район) (населенный пункт)
ул. _________________________________________ │ д. ________ │ в. __________
(адрес фактического проживания)
Дата первого обращения в ЛПУ Врач (ф-р), направивший больного
по поводу данного заболевания на дообследование
└══┴══… └══┴══… └══┴══… г. ________, дата └══┴══… └══┴══… └══┴══… г.
N б/л ______________________
Дата последнего обращения (госпитализации) в ЛПУ по иному заболеванию
└══┴══… └══┴══… └══┴══… г.
Методы обследования | Отметка о проведении исследования | |
дата | результат | |
Обязательные методы обследования | ||
Клинический анализ крови с тромбоцитами (давность исследования не более 10 дней) | ||
Общий анализ мочи (давность исследования не более 10 дней) | ||
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, остаточный азот, общий билирубин, общий белок, глюкоза крови, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза (давность исследования не более 10 дней)) | ||
Протромбиновое время (ПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген (давность исследования не более 10 дней) | ||
Определение антител к бледной трепонеме (RW) (давность исследования не более 28 дней) | ||
Определение антител к ВИЧ (давность исследования не более трех месяцев) | ||
Определение антигена HBsAg (давность исследования не более шести месяцев) | ||
Определение антител к вирусу гепатита C (давность исследования не более шести месяцев) | ||
Электрокардиография (давность исследования не более 30 дней) | ||
Эхокардиография старше 65 лет или при наличии кардиальной патологии | ||
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (давность исследования не более 30 - 60 дней, в зависимости от локализации ЗНО) | ||
Кал на яйца гельминтов (давность исследования не более 28 дней) | ||
Консультация врача-гинеколога (давность исследования не более 30 дней) | ||
Консультация терапевта (давность исследования не более 30 дней) | ||
Заключение стоматолога о состоянии полости рта | ||
УЗИ органов брюшной полости | ||
Для женщин - осмотр гинеколога с обследованием молочных желез и цитологическим исследованием мазков с шейки матки, УЗИ органов малого таза | ||
УЗИ вен нижних конечностей | ||
Обследования в зависимости от локализации процесса | ||
ФГДС или рентген желудка | ||
ФКС или ирригоскопия | ||
УЗИ малого таза | ||
Маммография или УЗИ | ||
Биопсия | ||
Патоморфологическое (гистологическое) подтверждение диагноза | ||
КТ, МРТ | ||
При наличии сопутствующей патологии | ||
1. Консультация врача-кардиолога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности(ей)) | ||
2. Консультация врача-невролога (обязательно при госпитализации для проведения ампутации конечности(ей)) | ||
3. Консультация врача-нейрохирурга | ||
4. Консультация врача-пульмонолога | ||
5. Консультация врача-фтизиатра | ||
6. Консультация и врача-инфекциониста | ||
7. ФГДС при наличии язвенного анамнеза желудка, 12-перстной кишки | ||
8. Консультация ангиохирурга (пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей и рекомендации по ведению до- и послеоперационного периода) | ||
9. Консультация эндокринолога (при наличии сахарного диабета), обязательное исследование динамики глюкозы крови (гликемический профиль) и рекомендации по ведению до- и послеоперационного периода | ||
Диагноз: МКБ _______ расшифровка ________________________ Т ___ N ___ М ___
Подпись врача-онколога: _________ (Ф.И.О. ________________________________)
Экспертное заключение по выполнению стандарта обследования: _______________
___________________________________________________________________________
(при невыполнении указать причину)
Направляется: дообследование, лечение в ___________________________________
(нужное подчеркнуть)
Дата: └══┴══… └══┴══… └══┴══… г. Подпись зав. поликлиникой:
* документ передается по электронной почте при записи больного на
дообследование (лечение) в ООД.
Дата записи на консультативный прием в ОД: └══┴══… └══┴══… └══┴══… г.
Дата фактического приема в ОД: └══┴══… └══┴══… └══┴══… г.
Дата начала лечения в ОД: └══┴══… └══┴══… └══┴══…