Заявление
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________, место рождения ___________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
___________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия (и) _______________________________ номер(а) _______________________,
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием
подготовки,
___________________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
____________ серия ______________________ номер ___________________________
категории (квалификации) __________________ получал(а) ____________________
___________________________________________________________________________