___________________________________________________
(наименование кредитной организации-эмитента *)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего
право на получение мер социальной поддержки
на транспорте посредством карты жителя)
адрес регистрации по месту жительства: ____________
___________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность _________________
(вид документа)
серия _______ N __________ дата выдачи ____________
кем выдан _________________________________________
СНИЛС (при наличии) ______ номер телефона _________
адрес электронной почты ___________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя лица, имеющего право на получение мер
социальной поддержки на транспорте посредством
карты жителя, лица, уполномоченного лицом,
имеющим право на меры социальной поддержки
на транспорте посредством карты жителя,
или его законным представителем на
основании доверенности, оформленной
в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Заявление о выдаче карты жителя
1. Прошу выдать мне (нужное отметить):
┌══‰
│ │ карту жителя
└══…
┌══‰
│ │ карту жителя на:
└══…
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц(а), имеющих(его) право на
получение мер социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя)
2. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.
3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, в том числе биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица) и любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, то есть на совершение действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
5. Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва мной посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
6. Я проинформирован(а), что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях выпуска, выдачи и обслуживания карты жителя, размещен на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". Я уведомлен(а) о том, что перечень третьих лиц, которым осуществляется передача (предоставление) персональных данных в целях выпуска, выдачи и обслуживания карты жителя, может быть изменен в одностороннем порядке и согласен(на) с тем, что уведомление о внесении таких изменений осуществляется путем размещения информации на сайте Министерства социальной защиты населения Кузбасса в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
7. Я уведомлен(а) и согласен(на) с тем, что предоставление мер социальной поддержки на транспорте по карте жителя не зависит и не связано с функционалом платежного приложения карты жителя.
"___"______________ 20__ г. _________________________________
(подпись)
Примечание. * Кредитная организация-эмитент, осуществляющая выпуск, выдачу