АКТ обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения
N _______ "___" __________ 201__ г.
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
Дата рождения: "___" ___________ 19___ года.
Льготная категория: _______________________________________________________
Документы, подтверждающие льготную категорию:
___________________________________________________________________________
Адрес:
___________________________________________________________________________
(адрес расположения жилого помещения, в котором необходимо провести
капитальный ремонт, наименование населенного пункта и улицы,
N дома, N квартиры/комнаты)
___________________________________________________________________________
Члены семьи, проживающие совместно с гражданином, претендующим на получение
компенсации (Ф.И.О., степень родства, дата рождения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Законный представитель ветерана, инвалида Великой Отечественной войны
1941 - 1945 годов, супруги (супруга) погибшего (умершего) инвалида,
участника Великой Отечественной войны:
___________________________________________________________________________
Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран, инвалид
Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, супруга (супруг) погибшего
(умершего) инвалида, участника Великой Отечественной войны:
___________________________________________________________________________
Правоустанавливающие документы на жилое помещение (часть жилого помещения),