Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Назначение и предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР", имеющим место жительства в Тульской области

    Я, ___________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

    зарегистрированный(ная) по адресу: ____________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт ______________, выдан _________ ___________________________________

        (серия и номер)        (дата)          (кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│       (заполняется, если согласие дается представителем субъекта        │ 

│                             персональных данных)                        │ 

│                Представитель субъекта персональных данных:              │ 

│_________________________________________________________________________│

│   (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)   │ 

│_________________________________________________________________________│

│           (адрес представителя субъекта персональных данных)            │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│   (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя    │ 

│субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа│

│                          и выдавшем его органе)                         │ 

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│ (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия │ 

│  представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от  │ 

│               представителя субъекта персональных данных)               │ 

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…