Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия _________ номер __________________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
гражданство ____________________________
номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования
________________________________________
телефон (для СМС-информирования)
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) представителя)
проживающего(ей) по адресу:
зарегистрированного(ой) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
серия _________ номер __________________