_____________________________________________________
(наименование Получателя)
за ________________ 20___ года
(отчетный месяц)
N п/п | Вид Льготной ТК | Количество поездок по Льготным ТК, ед. | Расчетный объем бюджетных средств за отчетный месяц, руб. <*> | Объем бюджетных средств, полученных за период с 1 по 15 число отчетного месяца, руб. | Перерасчет за предыдущие периоды, руб. | Объем бюджетных средств к выплате, руб. (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Социальная ТК | |||||
2. | Школьная ТК | |||||
Итого |
--------------------------------
<*> Данные по Социальным ТК заполняются согласно предоставляемой
информации Уполномоченным органом.
Реквизиты для перечисления средств:
Руководитель ____________________ _________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(при наличии)