Приложение 1
к Положению
о звании "Почетный гражданин
города Барнаула"
Председателю Комитета по социальной
поддержке населения города Барнаула
от __________________________________
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
_____________________________________
дата рождения _______________________
адрес проживания ____________________
_____________________________________
паспорт: серия ______ номер _________
кем выдан ___________________________
дата выдачи _______ телефон _________
адрес электронной почты (при наличии)
_____________________________________
СНИЛС <*> ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ежемесячные денежные выплаты как Почетному
гражданину города Барнаула, супругу(е), пережившему(ей) Почетного
гражданина города Барнаула (нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта __ шт. (оригинал предъявлен при подаче
заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить
оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;
2. Копия свидетельства о заключении брака с Почетным гражданином города
Барнаула __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен
после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для
сверки) - на __ л., в __ экз.;
3. Копия свидетельства о смерти Почетного гражданина города Барнаула
__ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен
после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для
сверки) <**> - на __ л., в __ экз.;
4. Данные лицевого счета в кредитной организации для перечисления
ежемесячных денежных выплат __ шт.
Ежемесячные денежные выплаты прошу выплачивать:
а) путем зачисления на мой лицевой счет __________________________________,
открытый в кредитной организации _________________________________________;
б) через отделение федеральной почтовой связи N __________________________.
Обязуюсь не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной
поддержке населения города Барнаула: о лишении звания "Почетный гражданин
города Барнаула"; для супругов, переживших Почетного гражданина города
Барнаула, - о вступлении в повторный брак, а также лишении умершего супруга
звания "Почетный гражданин города Барнаула"; изменении данных лицевого
счета в кредитной организации для получения ежемесячных денежных выплат.