Форма
____________________________
Наименование и штамп
медицинской организации
Рецепт N _____ на предоставление полноценного бесплатного питания
с __________ 20 __ г. по ___________ 20 __ г.
Ребенку (женщине) _____________________________________________________
(Ф.И.О.) (дата рождения)
Адрес места жительства ________________________________________________
Наименование продукта Количество упаковок
(указать цифрой и прописью)
Сухая молочная смесь для беременных
и кормящих женщин ________________________________
Сухая адаптированная молочная смесь
для детей от 0 до 6 месяцев жизни ________________________________
Сухая адаптированная молочная смесь
для детей от 6 до 12 месяцев жизни ________________________________
Каша сухая молочная
быстрорастворимая ________________________________
Сухой молочный напиток
для детей от 12 месяцев ________________________________
(указать нужное)
Дата выписки рецепта ______________________
Подпись и личная печать врача _____________