Приложение
к Порядку
Руководителю государственного казенного
учреждения Астраханской области
"_____________________________________"
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление о предоставлении регионального семейного капитала
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество
(последнее - при наличии)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ____________________________________________________.
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес места жительства, пребывания, телефон)
6. Сведения о составе семьи: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения супруга
(супруги), фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения