ФОРМА
(в ред. Постановления Губернатора Камчатского края от 27.10.2022 N 109)
В администрации губернатора
Камчатского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАМЕРЕНИИ ПОЛУЧИТЬ ЕДИНОВРЕМЕННУЮ ДЕНЕЖНУЮ
ВЫПЛАТУ (ПРЕМИЮ) В СВЯЗИ С ВРУЧЕНИЕМ
НАГРАДЫ КАМЧАТСКОГО КРАЯ
___________________________________________________________________________
(вид награды Камчатского края)
Получатель: ____________________________________, дата рождения:__________,
фамилия, имя и отчество (при его наличии)
удостоверение личности <1> _______________________________________________,
(серия, кем и когда выдано)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, (республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня), улица, дом, квартира)
контактный телефон: ______________________________________________________,
(домашний, с указанием кода города, мобильный)
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
ИНН └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… Страховой номер ИЛС ЗЛ └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
ПРОШУ:
(нужное отметить галочкой):
┌‰
└… Произвести выплату единовременной денежной выплаты (премии) к
__________________________________________________________________________.
(вид награды Камчатского края)