РАСЧЕТ возмещения затрат на технологическое присоединение _____________________________________________________________ (наименование объекта инфраструктуры, организации получателя субсидии) | |||||
Наименование затрат | Дата и номер договора | Сумма по договору, рублей | Номер, дата платежного поручения, подтверждающего оплату | Затраты, подлежащие субсидированию, рублей <*> | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Итого | |||||
________________
* Размеры затрат определяются в соответствии с пунктом 3 Порядка.
Организация является плательщиком налога НДС: да; нет (подчеркнуть). | ||
Руководитель организации | _________ (подпись) | ________________________ (расшифровка) |
Главный бухгалтер | _________ (подпись) | _________________________ (расшифровка) |
М.П. (при наличии печати) | ||