Форма
Заявка медицинской организации для обеспечения адаптированной молочной смесью детей
Срок представления: до 15 января года, следующего за отчетным
Наименование медицинской организации, адрес поставки | Количество детей в возрасте до 1 года <*> | Процент грудного вскармливания | Количество детей на смешанном и искусственном вскармливании, нуждающихся в обеспечении адаптированными молочными смесями по заключению врачей <*> | Количество выданной смеси за год, предшествующий отчетному, кг | Остаток смеси, кг <*> | Потребность в смеси на год | ||
Всего детей (гр. 5 + 6) | 0 - 6 мес. | 6 - 12 мес. | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Наименование смеси | Остаток смеси, кг <*> | Минимальный срок годности |
1. | ||
2. |
________________
* на дату составления отчета
Главный врач
Ответственное лицо (контактный телефон)