ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ПОГРЕБЕНИЕ ГРАЖДАНИНА
Начальнику департамента здравоохранения
и социальной помощи населению комитета по
социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства)
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
Даю согласие на предоставление дополнительной меры социальной поддержки
в виде компенсации расходов на погребение гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата смерти гражданина,
относящегося к категориям, предусмотренным пунктом 3 настоящего
Административного регламента)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)