_______________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
_______________________________________________
от ____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
_______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________
(сведения о месте проживания (пребывания))
_______________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ о проведении оздоровительного курса по технологии "Санаторий на дому"
Прошу предоставить оздоровительный курс в рамках технологии социального
обслуживания "Санаторий на дому" _________________________________________.
указывается желаемый период проведения курса (при наличии)
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"
___________________________________________________________________________
(согласен/не согласен)
С порядком и условиями проведения оздоровительного курса в рамках
технологии "Санаторий на дому", включая предполагаемый срок предоставления,
примерный перечень мероприятий, включенных в оздоровительный курс
(предоставляемых с учетом состояния здоровья), стоимость оздоровительного
курса (бесплатно, за частичную плату, за плату), ознакомлен(а).
(нужное подчеркнуть)
С информацией о том, что оздоровительный курс в рамках технологии
"Санаторий на дому" предоставляется в хронологической последовательности по
дате подачи заявления, ознакомлен(а).