Начальнику Департамента социальной защиты
населения Ивановской области
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________,
(ФИО в родительном падеже без предлога "от")
проживающего(-й) по адресу: ________________
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________________,
серия _________________ номер _____________,
когда, кем выдан ___________________________
___________________________________________,
СНИЛС _____________________________________,
заявление.
В соответствии с Законом Ивановской области от 18.05.2005 N 87-ОЗ "О пожарной безопасности на территории Ивановской области" прошу назначить мне пенсию по старости.
Пенсионное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации мне не предоставляется. При назначении мне страховой пенсии по старости в соответствии с частями 1, 1.2 статьи 8 Федерального закона от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" либо иных видов пенсий, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в Департамент социальной защиты населения Ивановской области.
Дата ___________________ Подпись ____________________
Заявление зарегистрировано Департаментом социальной защиты населения Ивановской области N ___ от "___" _______ 20__ г.