Директору государственного казенного учреждения
социальной защиты населения по городу (району)
_______________________________________________
(городу, району)
от гр. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________
Паспорт: серия __________ номер________________
Выдан: дата ____________ кем __________________
_______________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________
_______________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________
_______________________________________________
Телефон _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения
Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при возникновении
поствакцинального осложнения.
К заявлению прилагается:
- заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;
- свидетельство о смерти (при обращении члена семьи пострадавшего в
случае его смерти).
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо
недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В случае
выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно полученное пособие на
счет департамента социальной защиты населения администрации области с
учетом расходов по доставке.
"____" __________ 20___ г. Подпись заявителя ________________