ФОРМА
В Министерство социального развития
Пермского края (614006, г. Пермь,
ул. Ленина, 51),
____________________________________
(орган местного самоуправления
Пермского края, адрес)
(далее - Оператор)
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение дополнительной социальной выплаты молодой семьей - участницей подпрограммы 1 "Социальная поддержка семей с детьми. Профилактика социального сиротства и защита прав детей-сирот" государственной программы "Социальная поддержка жителей Пермского края" при рождении (усыновлении) одного ребенка
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
член семьи, являющейся участницей подпрограммы 1 "Социальная поддержка
семей с детьми. Профилактика социального сиротства и защита прав
детей-сирот" государственной программы "Социальная поддержка жителей
Пермского края" (далее - Подпрограмма), прошу предоставить дополнительную
социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка.
Настоящим заявлением подтверждаю состав моей семьи:
супруг _______________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
паспорт серии _________ N ________ выдан __________________________________
_______________________________________ "___" ____________ г., проживает по
адресу: __________________________________________________________________,
супруга ______________________________________________________________,
(ФИО, дата рождения)
паспорт серии _________ N ________ выдан __________________________________
_______________________________________ "___" ____________ г., проживает по
адресу: __________________________________________________________________,
дети: