Форма
Заявление о предоставлении
отдельным категориям граждан меры социальной поддержки
по обеспечению их автономными пожарными извещателями
в отдел (филиал) казенного учреждения Орловской области "Областной центр
социальной защиты населения"
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
__________________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, квартира, номер телефона)
___________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
Прошу выдать автономные пожарные извещатели в количестве двух единиц
для семьи ________________________________________________________________.
Установку автономных пожарных извещателей прошу осуществить
"___" ____________ 20___ года.
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке отделом
(филиалом) казенного учреждения моих персональных данных.
"____" __________ 20___ года
______________________________/ ___________________________________/
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Дата регистрации: "___" ___________ 20___ года
N регистрации ______________
______________________________/ _____________________________________/
(подпись специалиста отдела (расшифровка подписи специалиста
(филиала) казенного учреждения) отдела (филиала) казенного учреждения)