"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений
в многоквартирном доме в переустроенном
и (или) перепланированном состоянии и
приемки в эксплуатацию помещений
в многоквартирном доме" на территории
городского округа - город Тамбов
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
__________________________________________________________________________,
(адрес субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________
__________________________________________________________________________.
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных
(при обращении представителя субъекта персональных данных)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя субъекта персональных данных)
основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________
__________________________________________________________________________,
(серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
действующего на основании: ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
на основании статьи 9 Федерального закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" в целях предоставления муниципальной услуги
"Согласование сохранения помещений в многоквартирном доме в переустроенном
и (или) перепланированном состоянии и приемки в эксплуатацию помещений в
многоквартирном доме" на территории городского округа - город Тамбов даю
согласие МКУ "Долговой центр", расположенному по адресу: город Тамбов,
улица Сергеева-Ценского, дом 30, на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение - обновление, изменение, использование,