Вид перевозки (межрегиональная, местная) | ||||||||||
Год | ||||||||||
Разрешено выполнить | поездок в период с | по | ||||||||
По маршруту | ||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа) | ||||||||||
Наименование - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||
Характеристика груза (при наличии груза) (полное наименование, марка, модель, габариты, масса) | ||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||
Расстояния между осями (м) | ||||||||||
Нагрузки на оси (т) | ||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | |||||||
Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | ||||||||||
(должность) | (подпись) | (Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
"__" ____________ 20__ г. | М.П. (при наличии) | |||||||||