О внесении изменений в приказ министерства социально-демографического развития Самарской области от 12.07.2012 N 189 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Передача детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в замещающие семьи граждан"

1.                         Сведения о заявителе

1.1. Фамилия                   ____________________________________________

1.2. Имя                       ____________________________________________

1.3. Отчество                  ____________________________________________

1.4. Дата рождения             ____________________________________________

2.                       Место жительства заявителя

2.1. Область                   ____________________________________________

2.2. Город (село, поселок)     ____________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома                    ____________________________________________

2.5. Корпус                    ____________________________________________

2.6. N квартиры                ____________________________________________

3.                   Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1. Фамилия                   ____________________________________________

3.2. Имя                       ____________________________________________

3.3. Отчество                  ____________________________________________

3.4. Дата рождения             ____________________________________________

3.5. Степень родства           ____________________________________________

4.                 Место жительства члена семьи заявителя

4.1. Область                   ____________________________________________

4.2. Город (село, поселок)     ____________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4. N дома                    ____________________________________________

4.5. Корпус                    ____________________________________________

4.6. N квартиры                ____________________________________________

5.                             Опрос заявителя