Рекомендуемая форма
Заключение лечащего врача, выявившего медицинские показания
для оказания паллиативной медицинской помощи
"___" __________ 20___ г.
1. Ф.И.О. пациента ________________________________________________________
2. Дата рождения/возраст __________________________________________________
3. Адрес регистрации ______________________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
5. Социальный статус (проживание в семье, наличие родственников, имеющих
возможность осуществлять уход, их количество) _____________________________
6. Основной диагноз _______________________________________________________
7. Анамнез заболевания ____________________________________________________
8. Объективный статус _____________________________________________________
9. Результаты клинико-лабораторных, инструментальных исследований
___________________________________________________________________________
10. Жалобы и ведущий синдром (хронический болевой синдром, одышка, отеки,
слабость, тошнота, рвота, запор, асцит и т.д.)
___________________________________________________________________________
11. Иные сведения, необходимые для принятия решения наличии медицинских
показаний для оказания паллиативной медицинской помощи, сопутствующие
заболевания _______________________________________________________________
12. Количество баллов по результатам заполнения анкеты пациента, имеющего
признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи ___________
13. Оценка по шкале PPS для оценки общей активности больных _______________
14. Наличие болевого синдрома, степень выраженности, оценка в баллах по
шкале _____________________________________________________________________
15. Условия оказания паллиативной медицинской помощи
___________________________________________________________________________
16. Необходимость в обеспечении медицинскими изделиями, предназначенными