(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 28.02.2023 N 155)
В Администрацию городского округа Самара
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
_______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Самара, _____________________________
_______________________________________,
телефон: ______________________________,
e-mail: _______________________________.
Паспорт: _________ N ___________________
выдан __________________________________
________________________________________
дата выдачи: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты
Прошу предоставить единовременную выплату на приобретение предметов для
обустройства жилья ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________