Приложение 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальных выплат
на приобретение жилых помещений
гражданам, признанным в установленном
порядке вынужденными переселенцами,
гражданам, пострадавшим вследствие
радиационных аварий и катастроф,
гражданам, выехавшим из районов
Крайнего Севера и приравненных
к ним местностей"
Опросный лист заявителя (получателя)
от "_____" ____________________г.
Я,____________________________________________________________________,
согласен/не согласен сообщить следующие сведения, необходимые для
предоставления государственной услуги, с целью сообщения сведений об органе
(организации), в который должен быть подготовлен и направлен запрос, а
также иной информации, которая может быть использована для подготовки и
направления запроса:
1. Сведения о заявителе (получателе)
1.1. Фамилия _______________________________________________
1.2. Имя _______________________________________________
1.3. Отчество _______________________________________________
1.4. Дата рождения _______________________________________________
2. Место жительства заявителя (получателя)
2.1. Область _______________________________________________
2.2. Город (село, поселок) _______________________________________________
2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________
2.4. N дома _______________________________________________
2.5. Корпус _______________________________________________
2.6. N квартиры _______________________________________________
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________
_______________________________________________ Подпись ___________________