Точный
Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 09.04.2013 N 145 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя с подопечным, достигшим шестнадцати лет"



Приложение 1
к Приказу
министерства социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 15 октября 2019 г. N 481



Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное проживание попечителя
с подопечным, достигшим шестнадцати лет"


ОПРОСНЫЙ ЛИСТ заявителя


от "___" ________________ г.


    1.          Сведения о заявителе

    1.1. Фамилия                          _________________________________

    1.2. Имя                              _________________________________

    1.3. Отчество                         _________________________________

    1.4. Дата рождения                    _________________________________

    2.          Место жительства заявителя

    2.1. Область                          _________________________________

    2.2. Город (село, поселок)            _________________________________

    2.3. Улица (переулок, проспект)       _________________________________

    2.4. N дома                           _________________________________

    2.5. Корпус                           _________________________________

    2.6. N квартиры                       _________________________________

    3.        Сведения о члене семьи заявителя <*>

    3.1. Фамилия                          _________________________________

    3.2. Имя                              _________________________________

    3.3. Отчество                         _________________________________

    3.4. Дата рождения                    _________________________________

    3.5. Степень родства                  _________________________________

    4.         Место жительства члена семьи заявителя

    4.1. Область                          _________________________________

    4.2. Город (село, поселок)            _________________________________

    4.3. Улица (переулок, проспект)       _________________________________

    4.4. N дома                           _________________________________

    4.5. Корпус                           _________________________________

    4.6. N квартиры                       _________________________________