Действующий

Об утверждении порядка формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг города Севастополя и регистра получателей социальных услуг в городе Севастополе (с изменениями на 19 ноября 2021 года)



Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра поставщиков
социальных услуг города Севастополя


(в ред. Приказа Департамента труда и социальной защиты населения г. Севастополя от 17.12.2019 N 440)




Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ на включение в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя



    Прошу рассмотреть вопрос о включении __________________________________

___________________________________________________________________________

       (полное наименование поставщика социальных услуг с указанием

                      организационно-правовой формы)

в  Реестр  поставщиков социальных услуг города Севастополя в соответствии с

Порядком формирования и ведения реестра поставщиков социальных услуг города

Севастополя.

    Направляю документы для включения в Реестр поставщиков социальных услуг

города Севастополя и сообщаю следующие сведения:

    1) ИНН поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):

__________________________________________________________________________;

    2) ОГРН/ОГРНИП поставщика социальных услуг (номер и дата регистрации):

__________________________________________________________________________;

    3) адрес местонахождения поставщика социальных услуг:

__________________________________________________________________________;

    4) место предоставления социальных услуг:

__________________________________________________________________________;

    5) контактная информация (телефоны, адреса электронной почты):

__________________________________________________________________________;

    6)  адрес  официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет": ______________________________________________________________;

    7)  фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии) руководителя

поставщика социальных услуг: _____________________________________________.


Гарантирую, что наша организация не находится в состоянии ликвидации (банкротства).