Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления департаментом по труду и социальной защите населения Костромской области государственной услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений (с изменениями на 17 мая 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячной
денежной компенсации гражданам,
признанным инвалидами вследствие
поствакцинальных осложнений



ФОРМА


                                      Директору департамента по труду

                                      и социальной защите населения

                                      Костромской области

                                      _____________________________________

                                      от __________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      ____________________________________,

                                      проживающего по адресу: _____________

                                      _____________________________________

                                      телефон _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячной денежной компенсации гражданам,

       признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений


    Я, ___________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

    проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

    документ,  удостоверяющий  личность  (наименование,  дата выдачи, номер

документа, кем выдан): ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

    прошу   назначить   мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  гражданам,

признанным    инвалидами    вследствие   поствакцинальных   осложнений,   в

иммунопрофилактике инфекционных болезней".

    Уведомление  о назначении компенсации прошу выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________________

__________________________________________________________________________.