Заявление
Прошу включить меня, __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи
и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости
(имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей
семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной
ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично)
имущество первой необходимости (имущество).
Состав семьи:
1. супруг
(супруга) - ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
2. сын
(дочь) - _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
3. отец
(мать) - _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)
4. другие
члены
семьи - ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность)