УТВЕРЖДАЮ
Глава _________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________
(личная подпись, инициалы, фамилия)
_______________________________________________
(дата)
М.П.
Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате
__________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
"___" ________________ 20__ г.
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования)
(тыс. руб.)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего | Адрес местожительства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Оказанная помощь (тыс. руб.) | Требуемая помощь из областного бюджета (тыс. руб.) | |||
из бюджета муниципального образования | за счет предприятий, организаций, учреждений | страховое возмещение | из других источников | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Председатель комиссии по предупреждению
чрезвычайных ситуаций и обеспечению
пожарной безопасности
_____________________________ ___________________ "___" ___________ 20__ г.
(наименование муниципального (подпись, инициалы,
образования) фамилия)