УТВЕРЖДАЮ
Глава _________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________________
(личная подпись, инициалы, фамилия)
_______________________________________________
(дата)
М.П.
Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
__________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
в ________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия, дата)