"Приложение N 3
к Административному регламенту
Директору КУВО "УСЗН"
__________________________________________
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
__________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
от ______________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу: _______
__________________________________________
Телефон: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я,____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя
субъекта персональных данных)
зарегистрирован(а) по адресу:_____________________________________________,
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ______________________,
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа
и выдавшем его органе)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,
содержащихся в заявлении о назначении субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг, а именно:
- фамилия, имя, отчество;
- пол;
- день, месяц, год и место рождения;
- документ, удостоверяющий личность и его реквизиты;
- почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства (месту
пребывания) и адрес фактического проживания;
- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной
почты;
- иные сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему
документах.
Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с
персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача