Руководитель НКО | Ф.И.О. |
Территория(-ии), на которой осуществляет уставную деятельность НКО | |
Юридический и фактический адрес НКО | |
Контактный телефон НКО, адрес электронной почты НКО (руководителя) | |
Основные виды деятельности НКО | Указываются виды деятельности, отраженные в Уставе |
Общее количество членов НКО: | |
- физических лиц; | |
- юридических лиц | |
Общее количество штатных сотрудников | |
Количество добровольцев в организации | |
Общая сумма денежных средств, полученных НКО в предыдущем году, из них: | Указывается общая сумма |
- взносы учредителей (участников, членов), тыс. рублей; | |
- гранты и пожертвования юридических лиц, тыс. рублей; | |
- пожертвования физических лиц, тыс. рублей; | |
- средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей; | |
- средства, предоставленные из областного бюджета, тыс. рублей; | |
- средства, предоставленные из местного бюджета, тыс. рублей; | |
- иные поступления (указываются с расшифровкой), тыс. рублей | |
Ресурсы НКО | Краткое описание имеющихся ресурсов (кроме кадровых, финансовых) |
Опыт работы НКО | Указываются целевые группы, с которыми работает НКО |
Указывается период и наименование реализованных (реализуемых) проектов с кратким описанием | |
Указывается информация об участии в иных конкурсах на предоставление субсидии (гранта) | |
Страничка (группа) в социальных сетях | ссылка |
Веб-страница | ссылка |
ИНН/КПП | |
Расчетный счет/корреспондентский счет | |
Наименование банка, в котором открыт счет | |
Банковский идентификационный код (БИК)/ОГРН |
Достоверность информации, в том числе документов, представленных в составе
заявки на участие в конкурсе НКО на право получения субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
Руководитель НКО _____________ _____________________
(должность уполномоченного лица) подпись Ф.И.О.
М.П. (при наличии)
"__" ___________ 20__ г.