(Типовая форма)
Номер дела ________________ Экземпляр N _____________
АКТ ПРОВЕРКИ N ______
________________________ "___" _________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________
(время составления акта)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
___________________________________________________________________________
отчества должностного лица, издавшего распоряжение о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
(наименование юридического лица
__________________________________________________________________________,
(его филиала, представительства), фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, физического лица и юридический
адрес (адрес регистрации), реквизиты/паспортные данные)
осуществляющего деятельность по строительству, реконструкции объекта
капитального строительства, проведению работ по сохранению объекта
культурного наследия, затрагивающих конструктивные и другие характеристики
надежности и безопасности такого объекта (указать нужное):
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес объекта)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: Службой государственного жилищного и
архитектурно-строительного надзора Республики Северная Осетия-Алания
С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________