"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ
НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,
ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________________,
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель,
приемный родитель)
проживающая(ий) по адресу: _______________________________________________,
(указывается адрес фактического проживания)
сведения о регистрации по месту жительства: _______________________________
(указываются на основании
__________________________________________________________________________,
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства)
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _______________________
(указываются на
__________________________________________________________________________,
основании документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)
телефоны: раб. ________________________, дом. ____________________________,
документ, удостоверяющий личность:
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка-инвалида, ребенка,
являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):