"Приложение 3
к Правилам
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) по адресу: ________________________________________________
(указывается адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________,
паспорт:
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
моего ребенка/подопечного
прошу предоставить мне на -------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка/подопечного)
являющегося инвалидом: ___________________________________________________,
(установлена категория "ребенок-инвалид"/группа
инвалидности)
компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии по договору
обязательного страхования _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, дата выдачи страхового полиса, сумма страховой премии)
в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств", так как транспортное средство ______________________
___________________________________________________________________________
(вид транспорта)
приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.