Заместителю Губернатора Тюменской области,
директору Департамента имущественных
отношений Тюменской области
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
2. | Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги: | ||||||
Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении земельного участка гражданам для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности | |||||||
Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов): | |||||||
посредством почтовой связи на бумажном носителе | |||||||
посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru. | |||||||
через МФЦ | |||||||
посредством использования официальной электронной почты Департамента (dio@72to.ru) в порядке, установленном Приказом Минэкономразвития России от 14.01.2015 N 7 | |||||||
3. | Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи) | ||||||
Дата подачи (отправки) заявления | |||||||
Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | |||||||
Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя) | |||||||
4. | Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||
МФЦ по адресу: | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||
5. | Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
6. | Примечание <2>: | ||||||
7. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||||
___________ /___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ________ ____ г. | ||||||
________________
<1>, <2> Указывается по желанию заявителя.