_____________________________________________
(указывается орган исполнительной власти
Омской области, уполномоченный в сфере
транспорта, в который подается заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании мест на территории Омской области
для отправления одного и того же транспортного средства,
используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу
Данные заявителя (юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |
ИНН |
Юридический и почтовый адрес юридического лица/
место жительства индивидуального предпринимателя
Адрес | Юридический адрес юридического лица | Почтовый адрес юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя |
Индекс | ||
Регион | ||
Населенный пункт | ||
Район | ||
Улица | ||
Дом | ||
Корпус | ||
Квартира |
Контактные данные заявителя
Номер телефона: | |
Номер факса (для направления заключения): | |
Электронный адрес (для направления заключения): | |
Почтовый адрес (для направления заключения): |
Прошу согласовать места посадки и высадки пассажиров для отправления
транспортного средства
___________________________________________________________________________
(указать марку, модель и государственный регистрационный знак транспортного
средства, которым планируется осуществлять отправление)
в целях осуществления перевозки пассажиров и багажа по заказу по маршруту
на территории Омской области:
___________________________________________________________________________
(указать наименование маршрута)
Список согласуемых мест посадки и высадки пассажиров: