┌═══════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ Общий состав семьи │8._____________________________________ │
│ (включая предъявителя │_______________________________________ │
│ удостоверения) │9._____________________________________ │
│ │_______________________________________ │
│1. ___________________________________ │10.____________________________________ │
│______________________________________ │_______________________________________ │
│2. ___________________________________ │11. ___________________________________ │
│______________________________________ │_______________________________________ │
│3. ___________________________________ │12.____________________________________ │
│______________________________________ │_______________________________________ │
│4. ___________________________________ │13. ___________________________________ │
│______________________________________ │_______________________________________ │
│5. ___________________________________ │14. ___________________________________ │
│______________________________________ │_______________________________________ │
│6. ___________________________________ │ │
│______________________________________ │Подпись должностного лица │
│7. ___________________________________ │_______________ ____________________ │
│______________________________________ │ (подпись) (расшифровка) │
│ │М.П. │
│ │ │
│ │ │
└═══════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…