Направление для проведения процедуры ЭКО
в рамках базовой программы ОМС
N _______________ от "_____" _______________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
__________________________ _______________________ _____________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
___________________________________________________________________________
(полис ОМС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в
сфере здравоохранения, выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
ВНИМАНИЕ! В течение 7 (семи) рабочих дней после получения направления
необходимо по телефону или при личном обращении зарегистрировать
направление в медицинской организации, выполняющей процедуру ЭКО, и