Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения Самарской области по предоставлению государственной услуги "Направление на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования"



Приложение 6
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Направление на лечение с применением
вспомогательных репродуктивных технологий
за счет средств обязательного
медицинского страхования"


                 Направление для проведения процедуры ЭКО

                      в рамках базовой программы ОМС


           N _______________ от "_____" _______________ 20___ г.


___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

__________________________  _______________________   _____________________

         (шифр пациента)        (дата рождения)        (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

         (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

___________________________________________________________________________

                                (полис ОМС)

___________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

                           (код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

         (наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в

               сфере здравоохранения, выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (адрес, тел., факс, адрес эл. почты)



   ВНИМАНИЕ! В течение 7 (семи) рабочих дней после получения направления

     необходимо по телефону или при личном обращении зарегистрировать

    направление в медицинской организации, выполняющей процедуру ЭКО, и