ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю свое согласие свободно, своей волей и в своем интересе на обработку в
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации))
моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже
категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения;
тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего
личность; гражданство с целью направления на лечение с применением
вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного
медицинского страхования, а также на хранение данных об этих результатах на
электронных носителях.
1. Дата рождения
__________________________________________________________________________.
(число, месяц, год)
2. Пол ___________________________________________________________________.
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
__________________________________________________________________________.
(почтовый адрес с индексом)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания с индексом,
__________________________________________________________________________.