Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения Самарской области по предоставлению государственной услуги "Направление на лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования"

Бланк министерства здравоохранения

      Самарской области                          Почтовый (или электронный)

                                                 адрес заявителя:

                                                 __________________________

                                                 __________________________

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

        об отказе в направлении на проведение лечения с применением

       вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств ОМС

Отказано   в   направлении   на   лечение   с  применением  вспомогательных

репродуктивных  технологий  в  рамках  базовой  программы  ОМС  в  связи  с

___________________________________________________________________________

Дата __________         Секретарь Комиссии: ___________________  __________

                                            (фамилия, инициалы)  (подпись)