В ________________________________________
(наименование государственного областного
учреждения, предоставляющего меры
социальной поддержки населению - центр
социальной поддержки населения)
__________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии))
__________________________________________
(дата рождения, место рождения, СНИЛС)
__________________________________________
(полный адрес места жительства
или пребывания
__________________________________________
на основании документа,
__________________________________________
подтверждающего регистрацию)
__________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне компенсацию за счет средств областного бюджета при
превышении фактического увеличения размера платы за коммунальные услуги над
размером предельного (максимального) индекса изменения размера вносимой
платы за коммунальные услуги при использовании жилого помещения и (или)
жилого дома, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
за период с ________ 20_ г. по _________ 20_ г. (далее - компенсация).
Компенсацию прошу перечислить (выбрать один из следующих способов):
- на счет N _____________________, открытый в _________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование кредитной организации)
- через почтовое отделение __________________________________________.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" (далее - Федеральный закон N 152-ФЗ) даю свое
согласие центру социальной поддержки населения на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку моих персональных
данных в целях предоставления компенсации, а именно на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона N 152-ФЗ, со
сведениями, представленными мной для реализации права на компенсацию.
Об ответственности за представление недостоверных сведений
предупрежден(а).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________